Батрашов В.А., Мирземагомедов Г.А., Юдаев С.С., Сергеев О.Г.
Subclavian artery prosthetic replacement with additional cervical rib resection in the thoracic outlet syndrome
Batrashov V.A., Mirzemagomedov G.A., Yudaev S.S., Sergeev O.G.
Синдром выхода из грудной клетки включает в себя комплекс состояний и симптомов, возникающих в результате сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней грудной апертуры. Выделяют три формы данного синдрома в зависимости от того, какой компонент сосудисто-нервного пучка вовлечен в патологический процесс: нейрогенный, венозный или артериальный. Первые научные труды, посвященные изучению синдрома выхода из грудной клетки, появились более 250 лет назад. Еще в 1740 году немецкий анатом Hunauld впервые описал случай наличия патологического шейного ребра и его симптомы. Сам термин «синдром грудного выхода» впервые ввел R.Peet в 1956 году.
Компрессия подключичной артерии является самой редкой формой синдрома выхода из грудной клетки, но при этом одновременно и основным показанием к хирургическому лечению. Данная патология в основном выявляется у лиц трудоспособного возраста, в большинстве исследований средний возраст 37 лет, с одинаковой пропорцией мужчин и женщин. Появление артериальной симптоматики обычно является следствием прогрессирующего течения, характеризующегося наличием 3 факторов: внешнее сдавление артерии, постстенотическая дилятация и аневризматическая дегенерация артерии, вторичные тромбоэмболии. Основными причинами развития компрессии подключичной артерии являются различные аномалии костной системы (табл. 1).
|
Аномалии |
Частота (%) |
|
Шейное ребро |
63 |
|
Аномалии первого ребра |
22 |
|
Соединительно-тканные тяжи |
10 |
|
Перелом ключицы |
4 |
|
Расширенный поперечный отросток С7 |
1 |
Таблица 1. Основные причины развития компрессии подключичной артерии.
К повреждению подключичной артерии обычно приводят короткие и широкие по строению шейные ребра, это отличает их от длинных и тонких шейных ребер, сдавливающих преимущественно плечевое сплетение. Шейное ребро смещает подключичную артерию кпереди, где она сдавливается между первым ребром и передней лестничной мышцей. Это сдавление приходится на третий сегмент подключичной артерии и может привести к локальному повреждению интимы, либо к развитию постстенотической дилятации. При хронической компрессии артерии, локальные повреждения интимы приводят к эмболии и тромбозу, а постстенотическая дилятация прогрессирует с развитием аневризматических изменений.
В отличие от нейрогенного СГВ, консервативное лечение артериального СГВ не эффективно. Оперативное лечение показано всем пациентам с симптомами ишемии верхней конечности, а так же асимптомным пациентам, при выявлении у них аневризматических изменений, либо повреждения интимы подключичной артерии.
Пациентка В., 41 год, поступила в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на онемение, быструю утомляемость левой верхней конечности. Данные жалобы беспокоят около 3-х лет. Обследована: лабораторные анализы без особенностей.
УЗДС: В дистальном отделе левой подключичной артерии определяется локальное расширение 2,42х1,56 см, протяженностью до 2,56 см. В просвете неоднородные гиперэхогенные массы с распространением в проксимальные и дистальные отделы. Кровоток в ней не определяется.
Рентгенография шейного отдела позвоночника: Остеохондроз I-IIст. на уровне С2-7, спондилез С5-7. Ункоартроз С5-7. Ретролистез С5. Добавочное шейное ребро С7 слева (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенография шейного отдела позвоночника: добавочное шейное ребро С7 слева.
Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия подключичной артерии сразу за щитошейным стволом; постокклюзионные отделы контрастируются через коллатерали; нельзя исключить прилежание добавочного ребра к окклюзированному сегменту артерии (рис. 2).
Рис. 2. Ангиография дуги аорты и ее ветвей: окклюзия левой подключичной артерии.
На основании результатов исследований поставлен диагноз: Добавочное шейное ребро слева. Синдром аппертуры (выхода) грудной клетки. Экстравазальная компрессия левой подключичной артерии. Тромбоз левой подключичной артерии.
Выявлены показания к хирургическому лечению: окклюзия левой подключичной артерии, наличие добавочного шейного ребра.
Операция – протезирование левой подключичной артерии, резекция головки добавочного шейного ребра.
В условиях эндотрахеального наркоза выполнен разрез кожи длиной 8 см вдоль верхнего края ключицы, отступя от него на 1 см. Рассечена платизма, пересечена и перевязана наружная яремная вена. Пересечена ключичная порция грудино-ключичнососцевидной мышцы, а затем передняя лестничная мышца. Мобилизована подключичная артерия. Последняя тромбирована во II сегменте. Подключичная и позвоночная артерии функционируют. Выделена подключичная артерии в дистальном и проксимальном сегментах, а так же добавочное шейное ребро. Последнее отодвигает и сдавливает подключичную артерию кзади. Подключичная артерия до перехода в подмышечную артерию аневризматически расширена диаметром 1,3 см (диаметр подключичной артерии 7 мм). Резецирована головка добавочного шейного ребра слева. Произведено протезирование подключичной артерии армированным сосудистым протезом фирмы «Gore-tex» диаметром 6 мм путём создания анастомоза «конец в конец». Пуск кровотока, восстановлен магистральный кровоток по подключичной артерии. Послойное ушивание раны левой надключичной области (рис. 3)
Рис. 3 Выделена аневризма подключичной артерии (А), в просвете которой тромботические массы, полностью окклюзирующие просвет (Б). Выполнено протезирование подключичной артерии армированным протезом (В).
Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.
Таким образом, представленный случай демонстрирует пример артериальной формы синдрома грудного выхода, развившийся в результате сдавления подключичной артерии добавочным шейным ребром, и осложнившийся её тромбозом. Комплексная инструментальная диагностика (рентгенография, дуплексное сканирование, ангиография) даёт полную картину патоморфологических изменений и позволяет планировать лечение. Учитывая анатомические особенности заболевания и хорошие результаты данного и других наблюдений, хирургическая тактика должна быть активной.